Demenza con Corpi di Lewy

Articolo di aggiornamento
Review
Demenza con Corpi di Lewy
Lewy Body Dementia
S. Sestini, A. Bavazzano*, C. Logi**, U. Bonucelli**
U.O. Medicina Nucleare, Ospedale Misericordia e Dolce, USL 4 Prato, Università di Firenze;
* Regione Toscana, Coordinamento della rete assistenziale delle persone con demenza;
** Dipartimento di Neuroscienze, Università di Pisa, U.O. Neurologia, USL 12, Viareggio
Parole chiave: Demenza • Corpi di Lewy • Parkinsonismo
Key words: Dementia • Lewy Body • Parkinsonism
n Corrispondenza: prof. Stelvio Sestini, U.O. Medicina Nucleare, Ospedale Misericordia e Dolce
USL 4 Prato, Università di Firenze - Tel. 0574 434453 - E-mail: ssestini@usl4.toscana.it
In un articolo pubblicato nel 2007 Potter e Steffen ipotizzano che il 17-36%
della popolazione generale ultrasessantacinquenne sia affetta da un deterioramento
cognitivo a carattere evolutivo 1.
Uno studio italiano sugli ultrasettantacinquenni indica una prevalenza del 15,5%
per le demenze, di cui il 43% costituito dalla Malattia di Alzheimer (MA) 2.
Sono quadri patologici di grande complessità i cui aspetti clinici mutano nel
corso della storia naturale di malattia ed in cui le soluzioni di “cura” richiedono
costanti adattamenti. Depressione e disturbi di moto si associano in modo
vario al declino cognitivo-comportamentale, precorrendo spesso il quadro clinico
conclamato e determinando una precoce compromissione dell’autonomia
personale e sociale.
Il correlarsi di questi aspetti con la comorbilità, frequente negli anziani, rende
spesso complessa la diagnosi e complica il governo clinico di queste patologie.
I tradizionali paradigmi di cura vengono spesso superati nella ricerca di un
trattamento “protesico” che associ al farmaco anche misure riabilitative ed
assistenziali.
Nelle attuali società longeve la “cura” della cronicità è la domanda che viene
posta con sempre maggiore evidenza.
Le demenze, con i loro aspetti multifattoriali, con il loro carico di bisogni personali
e sociali, rappresentano uno dei punti di maggiore difficoltà per garantire
una risposta equa e continuativa.
La loro definizione diagnostica comporta spesso tempi lunghi ed avviene
quando il quadro clinico è conclamato, viceversa una definizione diagnostica
precoce potrebbe consentire un progetto personalizzato di cura capace di ritardare
in modo significativo l’insorgere di una disabilità grave.
La possibilità di rilevare la perdita di terminazioni neuronali dopaminergiche ha
consentito una elevata precisione diagnostica nella Malattia di Parkinson (MP), il
futuro consentirà forse di “tracciare” situazioni di danno neurologico tipiche
delle forme più diffuse di demenza, come ad esempio la MA. Oggi le metodiche
di neuro-imaging molecolare possono contribuire alla definizione dia-
Società Italiana di
Gerontologia e
Geriatria
PACINIeditore
G Gerontol 2008;56:191-204
192 S. sestini et al.
gnostica della Demenza a Corpi di Lewy (DLB),
forma che costituisce il 25% circa di tutte le
forme di demenza.
La Demenza con Corpi di Lewy rappresenta la
seconda forma più frequente di demenza degenerativa
dopo la MA 3. La prima descrizione
della sindrome, caratterizzata da parkinsonismo
e decadimento cognitivo con sintomi psicotici è
stata fatta oltre 40 anni fa e negli anni ’90 alcuni
gruppi anglo-americani, specie i clinici e patologi
di Newcastele upon Tyne, hanno richiamato
l’attenzione su questa sindrome; tuttavia soltanto
con l’avvento dei nuovi agenti colinergici
la condizione ha guadagnato un interesse più
diffuso. Sembra costituire all’incirca il 25% di
tutte le forme di demenza osservate in età senile,
contro un 50% di Demenza di tipo Alzheimer
ed un 15% circa di demenze vascolari. In una
popolazione di soggetti di oltre 85 anni, è stata
riportata una prevalenza di DLB definita in
accordo con i criteri clinici del 5,0% (3,3% DLB
probabile, 1,7% DLB possibile). Nelle popolazioni
oltre i 75 anni di età, la DLB rappresenterebbe,
il 22% di tutte le forme di demenza 4; il
dato sembra in accordo con studi clinici precedenti
e con le stime di prevalenza della DLB in
serie cliniche autoptiche 5 6.
I fattori di rischio non sono ben conosciuti;
anche nella DLB l’alleleε4 dell’apolipoproteina
E pare costituire un fattore di rischio, o pare
comunque associato alla malattia.
Dal punto di vista anatomo-patologico le lesioni
caratteristiche sono rappresentate dai corpi di
Lewy corticali, inclusioni intracitoplasmatiche
eosinofile classicamente associate alla MP, nella
quale si ritrovano nei nuclei del tronco (sostanza
nera, nucleo basale di Meynert, locus coeruleus,
nucleo dorsale del vago), mentre nella DLB sono
presenti diffusamente anche nella corteccia e
nell’ippocampo. L’identificazione chiara dei corpi
di Lewy nella corteccia cerebrale è stata possibile
solo negli ultimi 10 anni, grazie all’avvento
di particolari tecniche immunocitochimiche,
in particolare per l’ubiquitina e l’α-sinucleina.
Queste alterazioni istologiche contraddistinguono
numerose altre patologie neurodegenerative
oltre alla MP, come la MP con demenza ed alcune
varianti della MA. È infatti per tale motivo
che la DLB, fino ad ora considerata un’entità
nosologica a sé stante, viene attualmente ritenuta
parte di un gruppo di malattie il cui fenotipo
clinico può essere ricondotto direttamente alla
presenza di corpi di Lewy, denominate Lewy
Body Disorders 7.
Sotto il profilo clinico, la DLB si presenta con un
decadimento cognitivo progressivo con caratteristiche
cortico-sottocorticali, ad andamento
fluttuante, associato molto frequentemente ad
allucinazioni visive, presenti sin dall’esordio, ed
a parkinsonismo. Altre manifestazioni cliniche
tipiche sono rappresentate da una spiccata sensibilità
ai neurolettici, dalla presenza di disturbi
del sonno REM e di disfunzione autonomica. La
dignosi di DLB viene posta in accordo a criteri
clinici (Tab. I) revisionati nel 2005 dal DLB Consortium
8, che, rispetto alla precedente edizione
del 1996, ha introdotto tra le caratteristiche
“suggestive” e “di supporto” per la diagnosi, la
positività di alcuni esami strumentali (neuroimaging
ed EEG).
Disturbi cognitivi
Il decadimento cognitivo, in molti casi sintomo
d’esordio della DLB, si presenta tipicamente
con episodi ricorrenti di confusione su uno
sfondo di deterioramento progressivamente ingravescente.
I deficit neuropsicologici mostrati
sono sia di tipo corticale che sottocorticale, con
marcati disturbi dell’attenzione, disturbi del richiamo
della memoria, disfunzione frontale sottocorticale
e visuo-spaziale, evidenziati da test
come il completamento di lettere presentate in
frammenti o l’identificazione di immagini scomposte,
e caratterizzati da disorientamento 9.
In una percentuale che va dal 45 al 90% dei casi
dei pazienti con DLB, si rilevano fluttuazioni
della performance cognitiva e funzionale, che
consistono in episodi improvvisi in cui il paziente
è difficilmente interessato dagli stimoli esterni
o è in condizioni di sopore. Tali fluttuazioni si
manifestano con estrema variabilità nella durata
(minuti o ore) e nello stato di vigilanza fino ad
uno stato “pseudo-catatonico”.
Disturbi psichici
I sintomi psicotico-allucinatori nella DLB sono
già evidenti nelle fasi precoci. Le allucinazioni
sono prevalentemente visive, dettagliate, spesso
ad esordio notturno, ricorrenti, con una prevalenza
prossima all’80% durante il corso della
malattia e simili a quelle descritte nella MP con
e senza demenza: immagini animate vivide, colorate,
tridimensionali, e generalmente mute 10.
Alcuni Autori 11 hanno suggerito che le allucinazioni
potrebbero derivare dall’associazione di
un deficit nella processazione degli stimoli ambientali
e una meno dettagliata evocazione delle
esperienze, combinate con una normale perceDemenza
con Corpi di Lewy 193
zione visuo-spaziale ed una conservata generazione
di immagini. Forme fruste o minori nella
forma di illusioni e sensazioni di una presenza
spesso precedono e accompagnano la comparsa
di un episodio allucinatorio. Differentemente
da quanto osservato ad esempio nei pazienti
con MA, i pazienti DLB riportano una frequenza
maggiore di allucinazioni uditive, lamentano
un numero maggiore di episodi, sono maggiormente
disturbati dalle loro psicosi e riferiscono
una maggiore persistenza dei sintomi psicotici.
Oltre alle allucinazioni, la DLB si associa ad una
maggiore frequenza di deliri paranoidi e soprattutto
deliri di misidentificazione con valori di
prevalenza dal 13 al 75%. Questi possono manifestarsi
sotto varie forme tra le quali le più frequenti
sono la sindrome di Capgras (caratterizzata
dal convincimento che una persona oppure
l’ambiente è stato sostituito da una replica),
la misidentificazione di immagini visive (nella
quale immagini televisive o fotografiche sono
ritenute essere realmente presenti nel contesto),
la misidentificazione di immagini riflesse (nella
quale l’immagine riflessa del paziente è ritenuta
appartenere ad altra persona).
Parkinsonismo
Il parkinsonismo, presente all’esordio nel 40%
circa dei casi e con maggiore frequenza negli
stadi più avanzati di malattia, è tra i requisiti
diagnostici della DLB. Studi di confronto sulle
caratteristiche del parkinsonismo hanno messo
in evidenza che le caratteristiche del disturbo
motorio sono del tutto simili, o anche più invalidanti,
nella DLB rispetto alla MP, con o senza
demenza. Nella DLB sono state descritte più frequentemente
forme simmetriche, con prevalente
rigidità e tremore a riposo ridotto. Il fenotipo
“instabilità posturale-disturbo della deambulazione”
12 è sovrarappresentato nella DLB, così
come nella MP con demenza, mentre appare
omogeneamente distribuito rispetto al fenotipo
“tremore” nella MP; le differenze cliniche tra le
suddette patologie sembrano quindi riguardare
soprattutto sintomi a genesi non dopaminergica,
più marcati nei pazienti con DLB o MP con
demenza rispetto a quelli con MP.
Disturbi del sonno
Il disordine comportamentale del sonno (RBD)
correlato alla fase dei movimenti oculari rapidi
(REM), recentemente aggiunto tra i criteri diagnostici
di supporto per la DLB, è una parasonnia
che si manifesta con sogni vividi, spesso a
contenuto terrifico, associati ad un comportamento
motorio più o meno complesso durante
la fase REM; è abbastanza frequente la rilevazione
di vocalizzazioni e/o di comportamento
violento.
Disautonomia
Disturbi del sistema nervoso autonomo possono
essere presenti nella DLB, tipicamente dopo la
comparsa dei disturbi cognitivi o, più raramente,
come sintomo d’esordio di malattia associati
al parkinsonismo 13. Le manifestazioni più frequenti
sono l’ipotensione ortostatica e l’ipersensibilità
del seno carotideo, che sembrano essere
più frequenti nei pazienti con DLB rispetto a
quelli con MA od ai controlli di pari età 14, ed
anche l’incontinenza urinaria sembra essere più
frequente negli stadi precoci di DLB che non
nella MA 15.
Disturbo dell’umore
Analogamente alla MA, particolarmente frequenti
nella DLB sono i sintomi depressivi con
valori di prevalenza variabili dal 14 al 50%. Infatti,
entrambe le forme di demenza presentano
simili dati di prevalenza relativi alla diagnosi di
Depressione Maggiore con valori intorno al 20%
mentre l’adozione di criteri meno stringenti, tale
da includere sintomi depressivi minori, sembra
indicare una frequenza maggiore nei pazienti
con DLB. Inoltre, come per lo stato cognitivo,
nei pazienti con DLB la sintomatologia depressiva
tende a manifestarsi in modo fluttuante, indipendente
dal trattamento in atto, con periodi
di relativo benessere alternati a periodi di grave
angoscia tali da determinare soprattutto nelle
fasi iniziale della malattia tentativi di suicidio.
Relativamente frequente nella DLB è la presenza
di ansia (30-40%), spesso sotto forma di ansia
libera e generalizzata; sebbene non vi siano
molti dati di comparazione con altre forme di
demenza, gli studi disponibili indicano valori di
prevalenza simili alla MA 16.
Indagini strumentali
La positività di alcuni esami strumentali, quali
metodiche di neuroimaging ed EEG, riveste un
ruolo centrale soprattutto nella differenziazione
della DLB da altre forme di demenza, in particolare
dalla MA. La Risonanza Magnetica (RM) dell’encefalo
evidenzia nella maggior parte dei pazienti
affetti da DLB, una condizione di atrofia a
carico delle strutture mediali del lobo temporale
di grado significativamente inferiore rispetto ai
194 S. sestini et al.
pazienti con MA 17; questo dato correla, da un
punto di vista clinico, con un minor coinvolgimento
delle funzioni mnesiche nella DLB stessa.
Alcuni Autori 18 hanno inoltre recentemente
dimostrato come le due condizioni patologiche
anche per il tipo di interessamento dell’ippocampo:
nella DLB l’atrofia riguarda infatti prevalentemente
la regione anteriore di CA1 e del subiculum
ed infine la regione mediana di CA2 e
CA3; nella MA invece è per lo più a carico della
“coda” dell’ippocampo, zona che comprende le
regioni dorsali di CA1 e subiculum. Nella DLB,
infine, è stato documentato un maggior grado di
atrofia a livello del putamen 19.
Le metodiche di neuroimaging funzionale,
SPECT e PET , forniscono utili elementi diagnostici
tramite l’impiego di traccianti dopaminergici
e traccianti aspecifici di perfusione o
metabolismo.
L’utilizzo di ligandi SPECT, quali 123I-FPCIT
(N-fluropropyl-2β-carbomethoxy-3β-4-
[123I]iodophenyl tropane, noto in termini commerciali
come DaT-SCAN), e 123I-β-CIT, e del
ligando PET 18F-dopa ([18F]flurodopa), permette
di apprezzare nella DLB una marcata perdita
di terminali pre-sinaptici dopaminergici a livello
dello striato (Fig. 1), con una stretta analogia
con altre malattie extrapiramidali quali MP, PSP,
Atrofia Multisistemica, e in netta contrapposizione
con la MA in cui si osserva una pressoché
completa integrità funzionale del sistema nigrostriatale
20 21.
Le indagini di medicina nucleare che studiano
perfusione o metabolismo cerebrale sembrano
trovare un ruolo nel supportare la diagnosi differenziale
tra DLB e altre forme di demenza degenerativa;
studi che utilizzano SPECT con i ligandi
perfusionali 99mTc-HMPAO, 99mTc-ECD
e 123IMP, mostrano infatti una ipoperfusione a
carico delle regioni occipitali nei pazienti con
DLB significativamente maggiore rispetto a pazienti
con MA (Fig. 2) 20 22. Risultati analoghi, si
ottengono con il tracciante PET 18F-FDG che
evidenzia un quadro di netto ipometabolismo
occipitale 23.
Informazioni utili, sempre in termini di diagnostica
differenziale, possono essere ottenuti
anche mediante scintigrafia cardiaca con 123Ilabelled
meta-iodobenzylguanidine (123I-MIBG),
analogo della noradrenalina che fornisce
indicazioni circa l’integrità del sistema simpatico
post-gangliare cardiaco, impiegato principalmente
nello studio dei parkinsonismi. Nella
DLB, così come nella MP, si osserva un ridotto
uptake di 123I-MIBG, a testimonianza di una
disfunzione autonomica post-gangliare; nella
MA invece la distribuzione del tracciante è sovrapponibile
a quella osservabile in soggetti
sani di controllo 24 25.
In accordo ai criteri clinici del 2005 e alle linee
guida NICE sull’impiego delle neuroimmagini
nella diagnosi di demenza, la SPECT con 123IFP-
CIT rappresenta l’unica metodica strumentale
a ricoprire un ruolo centrale nell’iter diagnostico
della DLB.
Nei criteri diagnostici viene infine menzionato
il ruolo dell’EEG che mostra nella DLB un
maggior rallentamento rispetto alla MA e frequentemente
la presenza di onde lente in sede
fronto-temporale.
Le altre indagini illustrate possono essere tuttavia
prese in considerazione, con risultati estremamente
soddisfacenti in termini di specificità
e sensibilità, qualora fosse difficoltoso operare
una distinzione tra DLB e altre forme di demenza
degenerativa (MP con demenza, MA, demenza
fronto-temporale).
Fig. 1. SPECT con 123I-FP-CIT. Nella DLB (immagine a destra)
si osserva una marcata deplezione di terminali dopaminergici
presinaptici (da Kemp et al., 2007 20, mod.). Fig. 2. La SPECT con 99mTc-HMPAO dimostra nella DLB una
marcata ipoperfusione occipitale bilaterale (da Kemp et al.,
2007 20, mod.).
Demenza con Corpi di Lewy 195
Diagnosi differenziale
La diagnosi differenziale si pone soprattutto nei
confronti della MA e della MP con demenza.
Rispetto alla DLB, nella MA sono più rare le allucinazioni,
in particolare nelle fasi lievi-moderate
di malattia, mentre nella DLB i sintomi psicoticoallucinatori
sono già evidenti nelle fasi precoci;
analoghe considerazioni valgono per il parkinsonismo,
l’incontinenza urinaria e le cadute.
Nella MP con demenza il deterioramento cognitivo
esordisce dopo alcuni anni rispetto ai sintomi
motori, mentre per la DLB vale la “regola di
1 anno”, ovvero insorge a meno di 1 anno dalla
comparsa dei disturbi extrapiramidali.
Una difficoltà diagnostica può venirsi a creare di
fronte alla DLB senza parkinsonismo all’esordio;
in questo caso le peculiarità cognitive e psichiche
(caratteristica centrale e caratteristiche “core”),
la presenza di caratteristiche “suggestive”
e di supporto come Disturbo Comportamentale
del sonno REM,SPET ed EEG alterati dovrebbero
indirizzare verso una corretta diagnosi (Tab. I).
Terapia
La terapia della DLB è particolarmente complessa
in quanto i pazienti con DLB sembrano essere
particolarmente vulnerabili agli effetti antidopaminergici
ed anticolinergici dei neurolettici
convenzionali, rendendo problematico il trattamento
dei sintomi psicotici. Infatti, quando trattati
con i neurolettici convenzionali, sviluppano
facilmente o peggiorano i sintomi extrapiramidali
e possono incorrere nelle complicazioni potenzialmente
fatali. Solo i neurolettici atipici più
recenti, quetiapina e clozapina in particolare,
sembrano candidati al trattamento delle psicosi
nel corso della DLB. Una recente valutazione
sulle gravi reazioni ai neurolettici ha confermato
la loro elevata prevalenza nella DLB, ma anche
nella MP con e senza demenza 26.
Tab. I. Criteri diagnostici della Demenza a Corpi di Lewy (da McKeith et al, 2005 8, mod.).
Caratteristica centrale (essenziale per la diagnosi di DLB possibile o probabile)
Demenza, intesa come un decadimento cognitivo progressivo di entità tale da interferire con le normali attività sociali o lavorative; un
marcato deficit mnesico può non essere presente nelle fasi iniziali di malattia ma è generalmente presente con la sua progressione; può
essere presente un preminente deficit attentivo, delle funzioni esecutive, delle abilità visuo-spaziali
Caratteristiche “core” (due delle seguenti caratteristiche sono sufficienti, insieme alla caratteristica centrale, per la diagnosi di DLB
probabile, una per la diagnosi di DLB possibile)
- Fluttuazioni cognitive con marcate variazione di attenzione e vigilanza
- Allucinazioni visive ricorrenti, generalmente complesse e ben strutturate
- Parkinsonismo
Caratteristiche suggestive (in presenza di una o più di queste caratteristiche, in associazione ad una o più caratteristiche “core”, si
può porre diagnosi di DLB probabile; se non sono presenti caratteristiche “core”, una o più caratteristiche suggestive permettono di porre
diagnosi di DLB possibile; la diagnosi di DLB probabile non può essere posta sulla base delle sole caratteristiche suggestive)
- Disturbi del sonno REM
- Spiccata sensibilità ai neurolettici
- Diminuito uptake del trasportatore della dopamina a livello dei nuclei della base dimostrato tramite PET o SPECT
Caratteristiche di supporto (presenti frequentemente ma prive attualmente di specificità diagnostica)
- Cadute e sincopi ricorrenti
- Transitorie perdite di coscienza non altrimenti giustificabili
- Disfunzione autonomica di grado severo (ipotensione ortostatica, incontinenza urinaria)
- Allucinazioni non visive
- Depressione
- Relativa integrità delle strutture temporali mediali (TC o RMN)
- Uptake di traccianti di perfusione (SPECT/PET) diffusamente diminuito con ridotta attività a livello occipitale
- Anomalie alla scintigrafia miocardia con MIBG
- Prominent slow wave activity on EEG with temporal lobe transient sharp waves
Caratteristiche che rendono meno verosimile la diagnosi di DLB.
- Malattia cerebrovascolare
- Presenza di altre malattie che possano giustificare il quadro clinico
- Comparsa dei segni extrapiramidali nelle fasi avanzate di malattia
196 S. sestini et al.
Già da qualche anno alcuni autori suggerivano
la favorevole risposta agli anticolinesterasici, in
grado di migliorare i sintomi cognitivi e psichiatrici
sia nei pazienti con DLB che in quelli con
MP con demenza, senza indurre variazioni dei
sintomi parkinsoniani durante il trattamento,
mentre la sospensione induce un peggioramento
dei sintomi psichiatrici più marcato nei pazienti
con MP con demenza 27. L’efficacia della
rivastigmina è stata recentemente dimostrata in
un trial randomizzato controllato su 120 soggetti
seguiti per 20 settimane: il gruppo in trattamento
attivo ha dimostrato un miglioramento sia
dello stato cognitivo che dei disturbi comportamentali
28. Per quanto riguarda la memantina,
viste le evidenze di miglioramento cognitivo, se
pur non importante clinicamente, nella MA e
nella demenza vascolare, è in corso un trial clinico
volto a valutare la possibile efficacia anche
nella DLB.
Per quanto riguarda il trattamento dei sintomi
motori, i dati della letteratura sono ancora pochi
e controversi. Uno studio sulla risposta in acuto
alla levodopa in pazienti con MP senza e con
demenza e DLB ha mostrato una percentuale di
miglioramento delle prestazioni motorie simile
nei 3 gruppi, ma la proporzione di pazienti con
un miglioramento uguale o superiore al 20% era
maggiore tra i pazienti con MP senza demenza
rispetto agli altri due gruppi 29, indicando una
minore efficacia della levodopa nella DLB e nel
MP con demenza, similmente a quanto emerge
dalla pratica clinica. Altri Autori hanno dimostrato
una risposta positiva alla somministrazione
acuta di levodopa nel 36% dei pazienti con
DLB, nel 70% di quelli con MP con demenza e
nel 57% di quelli con MP 30. Dati ancora non
pubblicati (Bonuccelli et al.) sembrerebbero
confermare una positiva risposta acuta alla levodopa
in circa la metà dei pazienti, e mostrare in
questi stessi anche un’efficacia a lungo termine,
durante un anno di follow-up, senza peggioramento
dei disturbi psichici.
“How to” dell’Imaging Neuro-Molecolare
con 123I-DaTSCAN
Dalla fantascienza alla scienza: il neuro-imaging
molecolare
Lo scenario impressionante emerso dai numeri
relativi alla previsione di prevalenza delle
malattie neuro-degenerative ed ai costi ad esse
associati nei prossimi 50 anni ha imposto al mondo
scientifico la ricerca di strategie mirate alla
diagnosi precoce e certa di tali malattie al fine
di prevenirne o ritardarne l’esordio clinico 31 32 e
di instaurare trattamenti specifici nei casi clinicamente
controversi 33 34.
Per il raggiungimento di questi obiettivi un enorme
sforzo è stato fatto ed è tutt’ora in atto nel
tentativo di approfondire la conoscenza dei meccanismi
sub-cellulari e molecolari che caratterizzano
il fisiologico processo di invecchiamento
neuronale e delle modificazioni a cui esse vanno
incontro in condizioni di patologia 35. Questa
precisa impostazione delle coordinate della ricerca
scientifica trova la sua ragione di essere nella
consapevolezza che le malattie neuro-degenerative,
come la MP o la MA, sono caratterizzate
da una fase pre-clinica della durata di anni durante
la quale i neuroni iniziano a morire senza
che ciò provochi alcun sintomo clinicamente
rilevabile e patognomonico dell’instaurarsi della
malattia (Fig. 3). Di contro, se si identificano le
alterazioni bio-molecolari che caratterizzano le
tappe della progressione di ciascuna malattia
neuro-degenerativa e si creano gli strumenti per
rilevare in vivo queste alterazioni, può essere
realmente possibile spostare indietro nel tempo
la loro diagnosi e differenziare l’una malattia
dall’altra con certezza di livello molecolare 36.
È per questo motivo che nell’ultimo decennio il
mondo scientifico ha concentrato la sua attenzione
nel decifrare i processi neuro-chimici che
caratterizzano le malattie neuro-degenerative e
nell’identificare con precisione le sedi iniziali e
la progressione del danno neuronale piuttosto
che sulla ricerca di sintomi peculiari nel tentativo
di identificare i bio-marker di queste malattie
(Fig. 4) 35.
Un bio-marker è genericamente definito un parametro
che può essere misurato in modo oggettivo
e la cui misura è un indicatore di un
determinato processo biologico, in condizioni
di normalità e di patologia e delle modificazioni
a cui esso va incontro a seguito di un intervento
terapeutico. L’obbiettivo di un bio-marker è la
diagnosi sensibile e specifica di malattia 37. Nel
caso delle malattie neuro-degenerative, un biomarker
è considerato sensibile se identifica la
presenza della malattia prima della comparsa
dei sintomi. Un bio-marker sensibile è quindi
quel parametro la cui misura in vivo consente
di rilevare i soggetti a rischio di sviluppare una
malattia neuro-degenerativa o di identificare in
fase pre-clinica quelli nei quali la malattia ha
Demenza con Corpi di Lewy 197
iniziato il suo decorso. Un bio-marker è considerato
specifico quando differenzia con un
margine di errore trascurabile l’una malattia
neuro-degenerativa dall’altra o da altre malattie
non neuro-degenerative ma clinicamente simili
allo scopo di instaurare trattamenti terapeutici
mirati 38.
Il miglioramento della conoscenza dei fattori
etiologici e dei processi patologici coinvolti
nelle malattie neuro-degenerative raggiunto in
questi ultimi anni unito alla possibilità di rilevare
e visualizzare in vivo queste alterazioni
mediante tecniche di neuro-imaging bio-molecolare
ha fatto si che questa metodica sia oggi
considerata la più efficace e la più promettente
nella diagnosi precoce ed accurata di questa
classe di malattie 35 39. Per questo motivo, per
lungo tempo relegate ai confini dei protocolli
diagnostici, l’imaging molecolare del cervello
è stato recentemente considerato nell’iter diagnostico
delle malattie neuro-degenerative 40-43.
A fianco di motivazioni puramente scientifiche,
anche fattori di ordine tecnico e pratico hanno
contribuito alla diffusione di queste tecniche,
come ad esempio la risoluzione spaziale delle
immagini acquisite dell’ordine del millimetro,
la riduzione dei tempi di acquisizione e della
dose di radioattività assorbita dal paziente 44 45 e,
non ultimo, la riduzione dei costi dell’esame ed
il recupero di risorse derivanti da una diagnosi
precoce e corretta 46 47.
Nell’ambito del neuro-imaging bio-molecolare,
la tecnica che utilizza l’ioflupane (DaTSCAN) è
quella attualmente più utilizzata 48 (Fig. 5).
Generalità sull’Imaging Funzionale del Sistema
Nervoso Centrale
Dalla fantascienza alla scienza:
il neuro-imaging molecolare
Correva l’anno 1966 quando nelle sale cinematografiche
usciva il film “Viaggio allucinante” diretto
da Richard Fleischer ispirato al racconto di
Otto Klement. Alcuni mesi dopo la 20th Century
Fox commissionava ad Isaac Asimov la scrittura
di un romanzo a partire dalla sceneggiatura del
film. Nel 1987 il noto scrittore pubblicava un altro
racconto con tematica simile dal titolo “Viaggio
fantastico II: destinazione cervello”. La novità
di base in entrambi i racconti di fantascienza
è la miniaturizzazione di un gruppo di scienziati
all’interno di un sottomarino e della introduzione
degli stessi nel corpo umano mediante iniezione
al fine di raggiungere un obbiettivo target
nel cervello. In questa novità è insita l’idea di
introdurre un qualcosa nel corpo umano che,
veicolato dal sangue che scorre nei vasi, raggiunga
e visualizzi un certo bersaglio 49.
Con le dovute licenze, questo è ciò che succede
nel neuro-imaging molecolare (Fig. 6). Sulla
base delle conoscenze di neuro-anatomia e
fisiologia del cervello in condizioni di normalità
e di patologia vengono scelte le molecole
più idonee a tracciare una certa funzione o
disfunzione neuronale. Queste molecole vengono
successivamente assemblate attraverso
opportune procedure di sintesi ad una sostanza
debolmente radioattiva. La molecola di interesse
biologico unita all’isotopo radioattivo si
chiama radiofarmaco o tracciante. La molecola
di interesse biologico è tale da interagire con
specifici siti di legame fisiologici o patologici
Fig. 3. Modello di progressione della perdita della funzione
neuronale nelle malattie neuro-degenerative. È presente
un considerevole periodo di tempo durante il quale vi è
perdita della funzione neuronale in assenza di sintomi (da
DeKosky et al., 2003 35, mod.).
Fig. 4. Alterazioni bio-molecolari in alcune malattie neurodegenerative
(figura con immagini tratte dal Web, in particolare,
www.wikipedia.org, www.wikimedia.org, www.
mdvu.org, da Crescenzi et al., Eur J Biochem 2002).
198 S. sestini et al.
nel tessuto cerebrale. Nella presenza o assenza
di tale interazione e quindi nella capacità del
radiofarmaco di concentrarsi nel sito target
risiede l’informazione diagnostica. La presenza
dell’isotopo radioattivo è strategica perché
la radioattività emessa, esattamente come la
luce emessa da una lampadina accesa in un
ambiente buio, serve a rivelare il comportamento
della molecola di interesse biologico
dall’esterno. Ciò avviene attraverso delle particolari
macchine fotografiche che si chiamano
tomografi SPECT (Tomografia Computerizzata
ad Emissione di Fotone Singolo) o PET
(Tomografia ad Emissione di Positroni). Analogamente
agli scienziati miniaturizzati, una
piccola quantità di molecole del radiofarmaco
viene introdotta nel corpo umano mediante
iniezione endovenosa. La quantità di molecole
somministrata deve essere piccola perché,
a differenza di quanto avviene per i farmaci
ad uso terapeutico che vengono dati in dosi
ponderali, le molecole di radiofarmaco non
devono, interagendo, modificare il processo
biologico bersaglio ma devono infiltrarsi in
esso per poterlo studiare così com’è. Una volta
somministrate, le molecole di radiofarmaco
raggiungono la molecola target nel cervello
e vengono scattate le fotografie della concentrazione
di queste molecole in funzione del
numero di interazioni avvenute 50.
In sintesi, il neuro-imaging molecolare è una
metodica scintigrafica che consente di studiare
una certa “funzione” del sistema nervoso
centrale in condizioni di normalità o patologia
attraverso delle “immagini”. La metodica si basa
sul registrare dall’esterno del corpo umano
la attività radioattiva raggiunta all’interno del
cervello dopo la iniezione di sostanze debolmente
radioattive selettive per lo studio di un
determinato processo molecolare, fisiologico
o patologico, di questo organo, iniezione fatta
per uso medico. È come fotografare la luce
emessa da lampadine che sono state artificialmente
introdotte all’interno del cervello: maggiore
è la luce emessa, maggiore è il numero
delle lampadine accese ovvero maggiore è la
concentrazione del radiofarmaco nel target. Le
sostanze debolmente radioattive o lampadine
unite alla molecola di interesse biologico che
vengono utilizzate per fotografare una certa
funzione cerebrale sono definite “radiofarmaci
o traccianti”.
Il neuro-imaging molecolare con DaTSCAN
La molecola DaTSCAN
Il tracciante 123I-FP-CIT (N-ω-fluoropropyl-
2b-carbometossi-3b-(4-iodofenil)-nortropano o
123I-Ioflupano, DaTSCAN) è un analogo della
cocaina, in cui il legame estere tra l’anello aromatico
ed il gruppo tropano è sostituito da un
legame diretto carbonio-carbonio (Fig. 6) 51.
Il tracciante FP-CIT è antagonista dei trasportatori
della dopamina (DAT) a cui si lega con
alta affinità. I DAT sono presenti nelle terminazioni
pre-sinaptiche dei neuroni dopaminergici,
e, in particolare, di quelli nigro-striatali (Fig.
7). La loro assenza o riduzione è direttamente
proporzionale alla perdita di questi neuroni. Il
DaTSCAN quindi, legandosi selettivamente ai
DAT nello striato, permette di valutare l’integrità
del sistema dopaminergico nigro-striatale.
Per questo motivo, esso può essere considerato
come un marker biologico di degenerazione di
questo sistema. Le molecole di Ioflupane sono
rese radioattive, ovvero rilevabili dall’esterno,
mediante l’aggiunta di un atomo debolmente radioattivo,
lo iodio123. La strumentazione utilizzata
per rilevare i fotoni emessi dallo iodio 123
e quindi la concentrazione del DaTSCAN sui siti
DAT è attualmente il tomografo SPECT 52.
Quando chiedere la SPECT con DaTSCAN
La marcata riduzione dei DAT con perdita dei
neuroni dopaminergici nigro-striatali è stata
documentata nella MP idiopatica, nei parkinsonismi
atipici come la atrofia multisistemica,
la paralisi sopranucleare progressiva, la degenerazione
cortico-basale, e nella DLB. Di contro,
esistono delle malattie che si pongono in
diagnosi differenziale con la MP idiopatica e
con i parkinsonismi atipici ma che non sono
associate a disfunzione dopaminergica, come il
Fig. 5.Immagini della captazione del 123I-DaTSCAN nei
nuclei striati (piani transassiale, coronale e sagittale).
Demenza con Corpi di Lewy 199
tremore essenziale, le forme indotte da farmaci
come i neurolettici (parkinsonismo iatrogeno),
ed i disturbi cerebro-vascolari (parkinsonismo
vascolare) 52.
La SPECT con DaTSCAN è quindi indicata nel
rilevare la perdita di terminazioni neuronali dopaminergiche
funzionali nel corpo striato in tutti
quei pazienti nei quali sono presenti i sintomi
di un parkinsonismo clinicamente incerto. Essa
può quindi essere richiesta per differenziare le
patologie nelle quali è presente una degenerazione
dei neuroni nigro-striatali come la MP ed
i parkinsonismi atipici (DaTSCAN positivo) da
quelle ove tale degenerazione non è presente
come il tremore essenziale, il parkinsonismo vascolare
e quello iatrogeno (DaTSCAN negativo).
Oppure, essa può essere richiesta per confermare
o escludere il sospetto clinico di una MP o di
un parkinsonismo atipico, soprattutto quando ci
si trovi nelle fasi iniziali di queste malattie e la
sintomatologia può non essere ancora completamente
dirimente. Questa metodica non consente
di discriminare tra la MP idiopatica ed i
parkinsonismi atipici 52 53. A fianco dei parkinsonismi,
la SPECT con DaTSCAN trova indicazioni
anche nel campo delle demenze. Essa infatti
può essere di aiuto in tutti quei casi nei quali
ci si trovi di fronte ad una diagnosi incerta tra
la DLB, in cui si ha la perdita progressiva dei
neuroni dopaminergici nigro-striatali (DaTSCAN
positivo), e la MA in cui tale sistema appare integro
(DaTSCAN negativo) 54 55.
Da un punto di vista iconografico, l’analisi visiva
di un DaTSCAN negativo mostrerà una omogenea
captazione del radiofarmaco nel nucleo caudato
e nel nucleo putamen da ambo i lati, mentre
un DaTSCAN positivo mostrerà una captazione
progressivamente ridotta nei nuclei striati in
funzione dello stadio di malattia raggiunto (Fig.
8). Determinare la severità della malattia significa
infatti dare informazioni di tipo prognostico.
Pertanto, la SPECT con DaTSCAN, oltre a fornire
informazioni diagnostiche sulla presenza o
assenza di malattia, è molto importante per le
indicazioni che esso fornisce sugli scenari futuri
a cui il paziente andrà incontro 51 52.
Accuratezza della diagnosi mediante SPECT con
DaTSCAN
La accuratezza di questa tecnica di neuro-imaging
molecolare nel rilevare in modo sensibile
e specifico la presenza di alterazioni del sistema
dopaminergico nigro-striatale è estremamente
elevata (livello pico-nano molare) e le informazioni
che essa fornisce non possono attualmente
essere ottenute con nessun altra metodica per
lo studio del sistema nervoso centrale in vivo 48.
I perché di questa accuratezza, oltre che nelle
caratteristiche tecniche proprie della metodica,
risiedono nella capacità del DaTSCAN di andare
al cuore della malattia prima della comparsa
delle alterazioni della fisiologia del sistema, della
perdita delle funzioni cerebrali e della comparsa
dei sintomi.
Noi oggi sappiamo che una persona suscettibile
sviluppa una malattia neuro-degenerativa come
risultato di fattori genetici ed ambientali. Per
cui, in un certo momento della vita di quella
persona, i fattori che regolano il normale processo
di invecchiamento cellulare si alterano e
la malattia, a suo tempo innescata, inizia inesorabilmente
il suo decorso, solo in certe sedi
anatomiche e con caratteristiche anatomo-patologiche
precise. Il cervello può rispondere con
meccanismi di adattamento all’invecchiamento
oppure può soccombere. Nelle malattie neurodegenerative
la morte neuronale può essere
innescata da specifiche mutazioni genetiche (ad
esempio, nella MA: APP, precursore proteina
amiloide; PS1/2, presenilina 1 e 2; MP: parkina,
α-sinucleina, UCHL1, ubiquitina carbossi-terminale
idrolasi 1) e/o da fattori ambientali. I fattori
scatenanti promuovono di per se alterazioni
cellulari come l’incremento della produzione
di radicali liberi, l’alterazioni energetiche e dell’omeostasi
del calcio, e nello stesso tempo,
amplificano i meccanismi di danno neuronale
propri dell’invecchiamento 36 56.
In questo generico scenario, la prima cosa interessante
da notate è che, sebbene esista una
considerevole sovrapposizione nei meccanismi
attraverso i quali le malattie neuro-degenerative
Fig. 6. Somministrazione per via e.v. del 123I-DaTSCAN
e successiva registrazione delle immagini della concentrazione
del radiofarmaco nei siti di re-uptake della dopamina
nelle terminazioni pre-sinaptiche delle fibre dopaminergiche
nigro-striatali (figura in parte tratta da: www.nasa.gov).
200 S. sestini et al.
determinano il danno e la morte neuronale, le
proteine coinvolte sono differenti a seconda del
tipo di malattia. Ad esempio, se si considerano
la MA, DLB e la MP, nella fase iniziale i fattori
genetici ed ambientali aumentano la concentrazione
delle proteine patogene α-sinucleina nella
MP e del peptide B-amiloide Aβ nella MA e nella
fase intermedia c’è una aumentata aggregazione
proteica che conduce nella fase finale alla formazione
di placche nella MA ed ai corpi di Lewy
nella MP o nella DLB 36 57.
La seconda cosa interessante da notare è che in
tutte le malattie neuro-degenerative gli agenti
stressanti legati al processo di invecchiamento
cellulare e quelli propri della malattia neuro-degenerativa
promuovono l’attivazione di cascate
biochimiche e che ciò avviene a livello delle
sinapsi. Il risultato di questa attivazione è la
disregolazione ionica, la deplezione di energia
nelle terminazioni sinaptiche e l’innesco dei
meccanismi di apoptosi. Non tutte le sinapsi
vengono colpite, ma solo quelle dei neuroni
cosiddetti “vulnerabili”. Tali neuroni infatti, essendo
caratterizzati da grandi dimensioni, con
assoni mielinizzati, che si estendono per lunghe
distanze, presentano, rispetto ai neuroni di piccole
dimensioni, una elevata richiesta energetica,
un trasporto anterogrado e retrogrado complesso
per sostenere la funzione ed il trofismo,
un’ampia superficie esposta ad agenti tossici ed
cito-scheletro più delicato. Ad esempio nella MA
e nella MP questi neuroni sono rispettivamente i
neuroni trans-entorinali ed ippocampali ed neuroni
della substantia nigra (SN). In fase iniziale
esiste quindi una specificità di sede e di neurotrasmettitori
coinvolti 36.
La terza cosa importante da considerare è il
cosi detto effetto-domino, per cui il processo
di degenerazione dalla sede iniziale del danno
si propaga nel tempo ai neuroni che sono i
bersagli delle proiezioni dei neuroni da cui il
processo degenerativo è partito e da essi verso
altre stazioni neuronali 36 57. Nella MA il danno si
estende dalla corteccia trans-entorinale alle regioni
corticali ippocampali e temporali inferiori,
al diencefalo ed ai nuclei della base, alle regioni
corticali parietali posteriori ed al giro del cingolo
posteriore, fino a coinvolgere le regioni frontali,
il ponte ed il cervelletto. Nella MP invece
la malattia tende a propagarsi dai nuclei motori
dorsali del midollo allungato, dal rafe nucleo,
dal locus ceruleus e dalla SN verso l’amigdala e
la corteccia trans-entorinale, i nuclei della base,
la corteccia motoria e più tardivamente la corteccia
parietale posteriore. Nel caso della DLB,
la corteccia entorinale è colpita come nella MA
fin dall’inizio ma, rispetto alla MA, vi è anche il
coinvolgimento della corteccia occipitale 58.
Dalle considerazioni fatte emerge quindi il dato
che il passaggio dalle alterazioni provocate dalla
malattia a livello molecolare a quelle successivamente
provocate sulla fisiologia del sistema
neuronale comporta una perdita di specificità
legata alla sovrapposizione di sedi e neuro-trasmettitori
coinvolti. Se si considera ad esempio
la corteccia trans-entorinale essa appare coinvolta
fin dall’inizio nella MA e nella DLB ma anche
tardivamente nella MP. A complicare le cose vi è
la possibilità che altre malattie non neuro-degenerative
come ad esempio la malattia vascolare
possano colpire qualcuna delle regioni coinvolte
nelle malattie degenerative. Sovrapposizioni
di sedi coinvolte significa inevitabilmente sovrapposizione
di sintomi 36 59. Da qui la richiesta
di uno strumento diagnostico specifico che ci
dica quale malattia si sta guardando 35. Il neuroimaging
con DaTSCAN appare in questo senso
idoneo, perché si localizza nell’obbiettivo target
della malattia neuro-degenerativa dopaminergica,
ovvero la sinapsi, dandoci informazioni
di tipo molecolare sulla sua integrità, compromessa
nella DLB e nella MP e nei parkinsonismi
atipici, non compromessa nella MA, nelle forme
vascolari, iatrogene e nel tremore essenziale.
Questa informazione, essendo rilevata prima
delle alterazioni provocate sul sistema e quindi
prima della perdita della funzione a cui esso è
deputato, come la funzione motoria, è una informazione
sensibile, in accordo con quanto detto
parlando dei requisiti di un bio-marker. Questo
nel caso del DaTSCAN è ancor più vero.
A parità di specificità, i bio-marker della stessa
malattia possono presentare differenze di sensibilità
ovvero essa sarà maggiore se il meccanismo
con cui si monitorizza l’integrità sinaptica
è anche un meccanismo di compenso pre-sintomatico
60. Se ad esempio si considera la MP, è
stato stimato che la soglia critica per la comparsa
dei sintomi sia la riduzione di circa il 50-60%
delle cellule dopaminergiche della SNc e del
70-80% delle terminazioni pre-sinaptiche striatali
61. Recenti studi hanno evidenziato come tale
soglia verrebbe raggiunta solo dopo circa 5 anni
dall’inizio della malattia grazie alla presenza di
meccanismi di compenso intra- ed extra-striatali,
ovvero quando viene meno la funzione della
area pre-motoria supplementare 62. Tra i meccanismi
di compenso che si innescano prima del
Demenza con Corpi di Lewy 201
break-down dopaminergico vi è la down-regulation
dei DAT. Questo meccanismo viene innescato
al fine di ridurre il re-uptake della dopamina
dalla fessura sinaptica al fine di compensare
la riduzione di questo neuro-trasmettitore
a causa della malattia. I fenomeni compensatori
di down-regulation a cui va incontro il trasportatore
DAT, presenti già nelle fasi precoci di
malattia, potrebbero amplificare la possibilità
di rilevare la iniziale disfunzione della sistema
dopaminergico nigro-striatale. Considerato che
occorrono circa 5 anni dall’inizio della malattia
per avere il depauperamento del 80% delle terminazioni
pre-sinaptiche striatali e che i sintomi
iniziali di MP sono generalmente aspecifici ritardando
così la diagnosi clinica certa di malattia
di circa 4-6 anni, appare evidente come esista
un periodo pre-sintomatico relativamente lungo
durante il quale è possibile fare una diagnosi
precoce e certa di malattia. Questo obbiettivo
potrebbe essere raggiunto sviluppando test
clinici per identificare precocemente i sintomi
della MP fino ad oggi considerati aspecifici 37.
In pratica però, stando alle stime di errore nella
diagnosi clinica di MP 63 64, appare oggi evidente
come non sia la clinica il bio-marker più idoneo
per ottenere una diagnosi precoce e certa di
malattia, ma che tale obiettivo dovrebbe essere
demandato a quelle tecniche in grado di rilevare
le alterazioni patologiche proprie della MP in
modo oggettivo e indipendente dalla severità
dei sintomi valutata con scale cliniche quali
l’UPDRS. In tal senso, il neuro-imaging con Da-
TSCAN, tracciando il meccanismo di compenso
di down-regulation dei DAT che ha luogo nella
sede preferenziale di danno della malattia neuro-
degenerativa, appare potenzialmente il più
idoneo a rivestire questo compito 60.
A cosa serve fare uno SPECT con DaTSCAN
La SPECT con DaTSCAN serve in tutti i casi in
cui si voglia fare una diagnosi precoce e sensibile
di perdita della integrità del sistema dopaminergico
nigro-striatale al fine di instaurare
protocolli terapeutici precoci e mirati 35 37 42 43. Se
si considera ad esempio la MP, le attuali indicazioni
per la diagnosi di questa malattia prevedono
l’osservazione clinica e la dimostrazione
di risposta alla terapia farmacologica come elementi
importanti per la diagnosi. La diagnosi
ha quindi luogo nella maggioranza dei casi solo
dopo alcuni mesi, talvolta anni, dalla insorgenza
dei sintomi. Inoltre, sebbene la diagnosi clinica
sia generalmente accurata, è documentata
la presenza di incertezze diagnostiche che, se
non prontamente risolte, potrebbero riflettersi
in strategie terapeutiche non adeguate 63 64. Ciò è
particolarmente vero nel caso di soggetti anziani
che molto spesso presentano sovrammissioni
patologiche, ad esempio di origine vascolare o
traumatica, in grado di alterare la funzionalità di
strutture delicate come i tratti nigro-striatali.
Questo tipo di percorso diagnostico può essere
notevolmente abbreviato e reso più accurato nei
casi incerti utilizzando la SPECT cerebrale con
Ioflupane 52. La SPECT cerebrale con Ioflupane
consente di confermare il sospetto clinico di MP
o parkinsonismo con una accuratezza diagnostica
fino al 98%, fin dai primi stadi della malattia
ed anche in fase pre-sintomatica, ovvero alcuni
anni prima che i sintomi diventino clinicamente
evidenti. Una corretta e precoce diagnosi differenziale
tra la MP ed altre malattie come il tremore
essenziale, il parkinsonismo iatrogeno e
quello vascolare permette di attivare percorsi terapeutici
adeguati, e, quindi, una migliore qualità
di vita, in tempi rapidi 65 66. Questo concetto vale
anche per la diagnosi di DLB rispetto alla MA 8 67.
La possibilità di disporre di informazioni di livello
molecolare e di attuare protocolli terapeutici
selettivi risulta in accordo con l’emergente concezione
di Medicina Molecolare 51. La metodica
consente infine un migliore inquadramento prognostico,
utile al fine di consentire, a chi assiste il
malato, di essere meglio preparato per far fronte
alla malattia e di sapere cosa lo aspetta 35 55.
Come si effettua la SPET con DaTSCAN
Una volta che il paziente è giunto presso la sede
dell’esame, in genere un laboratorio di Medicina
Nucleare, ad esso verrà inizialmente somministrato
un trattamento preventivo bloccante la
Fig. 7. Meccanismo di interazione del 123I-DaTSCAN con
i siti di re-uptake della dopamina localizzati sulle terminazioni
pre-sinaptiche delle fibre nigro-striatali. La interazione
avviene attraverso la parte biologica del radiofarmaco
mentre l’isotopo radioattivo ne permette la localizzazione
dall’esterno attraverso apparecchiature medico-nucleari
(figura in parte tratta da http://biotech/stofair.se/).
202 S. sestini et al.
tiroide al fine di minimizzare l’assorbimento di
una possibile minima quantità di iodio radioattivo
libero da parte della tiroide stessa. Successivamente
il Medico Nucleare inietterà per via e.v.
una piccola quantità di un liquido contenente
il radiofarmaco che serve per studiare il sistema
dopaminergico (123I-Ioflupane). Dopo 3 ore
dalla iniezione al paziente verranno scattate le
fotografie del sistema dopaminergico mediante
SPECT. La strumentazione SPECT è simile ad una
TAC o ad una RMN ma, a differenza di queste
ultime, essa è meno chiusa al corpo del paziente
riducendo così le eventuali sensazioni di claustrofobia.
L’esame SPECT si svolgerà con la sala
normalmente illuminata e può durare dai 30 ai
40 min. Durante l’esame il paziente non avvertirà
alcun dolore né alcun rumore fastidioso. Complessivamente
quindi, il paziente dovrà trattenersi
in Medicina Nucleare per circa 4 ore 46 51. Le
modalità di esecuzione dell’esame ora descritte
sono di carattere generale e possono essere soggette
a lievi modifiche a discrezione di ciascun
laboratorio di Medicina Nucleare.
La SPECT con DaTSCAN è dolorosa, è pericolosa?
No, non è dolorosa; l’unico disagio è il fastidio
provocato dalla puntura dell’ago per la iniezione
endovenosa, attraverso il quale viene somministrato
il tracciante. È riportato che in meno di
una persona su 100 è presente dolore intenso al
momento della iniezione ma solo se praticata in
una vena piccola. Non è pericolosa. La quantità
di radioattività che viene somministrata al paziente
per eseguire la SPECT cerebrale con Ioflupane
è molto piccola e paragonabile a quella
dei più comuni esami radiologici. Gli effetti collaterali
che transitoriamente si possono manifestare
sono mal di testa, aumento dell’appetito,
vertigini e formicolio. L’indagine è controindicata
in gravidanza e nei pazienti con ipersensibilità
allo iodio o ad alcuno degli eccipienti. Il
DaTSCAN contiene alcool (etanolo), per questo
motivo deve essere usato con attenzione nei
pazienti che soffrono di alcolismo, malattie di
fegato ed epilessia 46 51.
Quali documenti sono necessari per accedere ad
una SPECT con DaTSCAN
Nonostante la bassa dose di radiazioni impiegata,
l’esposizione a radiazioni ionizzanti deve
essere giustificata sulla base dei possibili benefici.
Per poter eseguire una SPECT cerebrale
con Ioflupane è quindi indispensabile presentare,
al momento della prenotazione, la richiesta
del Medico Curante in cui sia spiegato in modo
esaustivo il quesito diagnostico per cui l’esame
SPECT è stato richiesto. In tal senso, è preferibile
che la richiesta medica sia accompagnata
da una breve relazione clinica dello Specialista
nonché dal numero di telefono del Medico Curante
e dello Specialista che il Medico Nucleare
utilizzerà qualora siano necessarie ulteriori informazioni.
Oltre alla relazione clinica, il paziente
dovrà presentare tutta la documentazione
in suo possesso (cartelle cliniche, test cognitivi,
TAC, RMN ecc.), in particolare la TAC del cranio
al fine di escludere eventuali eventi ischemici
nei nuclei striati 46.
È necessaria una preparazione specifica prima
della SPECT con DaTSCAN?
Per effettuare la SPECT non è richiesta alcuna
preparazione specifica. Si può fare un pasto leggero
prima di effettuare l’esame 46.
È necessario sospendere la terapia farmacologica
in atto prima della SPECT?
I farmaci che si legano ai trasportatori della
dopamina ed alcuni farmaci che bloccano il
re-uptake della 5-HT possono interferire con la
captazione del radiofarmaco. Questi farmaci dovrebbero
essere sospesi preventivamente prima
della esecuzione della SPECT, compatibilmente
con la clinica del paziente. Non è strettamente
necessaria la sospensione dei farmaci agonisti ed
antagonisti della dopamina che agiscono sui recettori
post-sinaptici. Tra i farmaci che possono
influire sulle modalità di funzionamento del Da-
TSCAN ricordiamo il buproprione, la banzatropina,
il mazindolo, la sertralina, il metilfenidato, la
fentermina, l’anfetamina, la cocaina 46 51.
Fig. 8. La progressiva riduzione della captazione del 123IDaTSCAN
nei nuclei striati fotografa la progressiva perdita
delle fibre nigro-striatali dalla condizione di normalità (n =
1) a quella di malattia (n = 2 … 10).
Demenza con Corpi di Lewy 203
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